SOPK et hyperprolactinémie : coïncidence ou lien physiopathologique

Commentaire.

Publié dans la lettre de Médecine du sens n° 29

La médecine s’interroge sur un lien possible entre SOPK et Hyperprolactinémie. Coïncidence ou lien, la médecine n’arrive pas à retrouver un élément commun à l’origine. Si l’on considère à la fois la psychologie et les modes réactionnels humains c’est pourtant évident, ces deux pathologies sont fréquemment retrouvées ensemble parce qu’elles ont une même cause, et représentent deux variantes réactionnelles qui peuvent s’associer.

Elles parlent toutes les deux de situations de femmes dominées, mais selon leur caractère elles réagissent de façons différentes.

Celles à caractère fort mais pourtant dominées après une lutte développeront plutôt des SOPK (syndrome des ovaires polykystiques), celles à tempérament soumis se laisseront assez facilement dominer et choisiront plutôt le versant hyperprolactinémie.

Regardons d’un peu plus près.

Les SOPK, syndrome des ovaires polykystiques, parlent d’un potentiel féminin qui n’arrive pas à se manifester. L’ovulation, événement caractéristique de «la femme» qui manifeste ainsi sa capacité à se reproduire, est bloquée. C’est la situation d’une femelle dominée dans un troupeau qui est empêchée de se reproduire par une femelle dominante. Ici la femme se trouve comme en état de soumission bloquante en lien avec une personnalité féminine dominante proche, souvent la mère, parfois, la soeur, une tante, ou une grand mère. Le mécanisme est multiple, psychologique d’abord par les lois de dominances très bien décrites par Henri Laborit. Les phéromones, hormones du désir interviennent aussi. Nous connaissons les principes de femmes vivant ensemble, dont les cycles menstruels se synchronisent les unes sur les autres, la femelle dominante «réglant» l’ovulation des autres. La dominance va jusqu’au blocage de l’ovulation, une forme de castration physiologique.

La médecine décrit parfaitement le principe de sélection dominance qui se produit à l’intérieur de l’ovaire. Dans une femme plusieurs ovules entrent en concurrence pour savoir laquelle va se manifester par l’ovulation. Il y a compétition et l’ovule dominant gagne en intoxiquant les autres par ses déchets. Dans les SOPK il faut imaginer que cette compétition se fait non plus à l’intérieur de la femme autonome mais entre cette femme et les autres femmes de son environnement.

Dans le cas des SOPK la femme a plutôt un caractère fort et tente de résister aux pressions de dominance.

Il se produit ensuite toute une cascade de conséquences. Activation d’une hyper androgénie, la femme tente de réagir en réagissant avec des hormones masculines, et comme un homme, illusion de récupération d’une dominance. Elle entre aussi en insulino résistance, résistance au père et au masculin.
Dans la situation des SOPK le mode réactionnel parle d’un conflit de dominance entre deux personnalités dominantes, mais dont l’une se fait écraser par l’autre avec hypo fécondité voir stérilité.

Dans les hyperprolactinémies la situation est assez la même mais la réaction un peu différente.

La prolactine PRL est l’hormone des dominés, de ceux qui sont au service de.
Dans les troupeaux nous savons que les dominants ont un taux de PRL bas et les dominés un taux élevé. C’est aussi la situation d’une femme allaitante au service de son enfant, en quelque sorte dominée positivement par sa fonction de préoccupation maternelle primaire d’attention à l’enfant.

Un même type de situation et deux modes réactionnels selon les caractères. Bien évidement les choses ne sont pas toujours très tranchées et logiquement les deux modes réactionnels peuvent s’associer.

L’ARTICLE :

Le SOPK et l’hyperprolactinémie sont deux causes fréquentes d’anovulation, ce qui explique que le clinicien est confronté dans sa pratique clinique courante à l’association des deux. Le tableau de SOPK ne dispense pas de la recherche étiologique de l’hyperprolactinémie, une fois la macroprolactinémie éliminée, ce qui permettra de proposer une prise en charge adaptée.

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une pathologie fréquente, car elle touche 5 à 10 % des femmes et 1 femme sur 3 consultant pour infertilité. Il est impliqué dans 90 % des dysovulations et 90 à 95 % des hirsutismes. Sa définition, pragmatique, est rappelée dans l’encadré ci­-dessous citant les critères de Rotterdam établis en 2003, qui sont toujours d’actualité.

Épidémiologie

L’hyperprolactinémie touche 1 à 1,5 % des adultes dans la population générale et est responsable de 20­25 % des aménorrhées secondaires. C’est la deuxième cause d’infertilité par anovulation chez la femme après le syndrome des ovaires polykystiques. L’association des deux est historiquement décrite depuis les années 1950 et est diversement estimée : 3­20 % selon les études, qui portent sur de petites séries, la plupart anciennes(1,2). De plus, la recherche étiologique de l’hyperprolactinémie n’est pas toujours mentionnée, ce qui rend difficile l’interprétation des données.

Syndrome des ovaires poly kystiques (définition issue du consensus de Rotterdam, 2003). Deux critères requis sur les 3 :

– oligo ou anovulation ;
– hyperandrogénie clinique et/ou biologique ;
– aspect échographique : vol. > 10 cm3; 12 follicules de 2 à 9 mm (en cours de réévaluation). À l’exclusion des autres pathologies(bloc surrénalien, hypercorticisme…) et hyperprolactinémie.

Tableau clinique

Le tableau clinique commun est le trouble de l’ovulation : anovulation ou dysovulation, se traduisant par une aménorrhée ou une spanioménorrhée. Dans l’hyperprolactinémie, ce dernier peut s’accompagner d’une galactorrhée et de signes d’hypo­estrogénie, alors que, dans le SOPK, il s’accompagne plutôt de signes d’hyperandrogénie. Les signes cliniques et les étiologies de l’hyperprolactinémie sont rappelés figure 1.

Figure 1. Hyperprolactinémie : signes cliniques, physiopathologie et étiologies.

 

 

Physiopathologie

Ces deux pathologies endocriniennes ont deux mécanismes physiopathologiques différents : l’hyperprolactinémie est responsable d’un déficit gonadotrope par inhibition des neurones à kisspeptine entraînant une altération de la pulsatilité de la GnRH, indispensable à la sécrétion des gonadotrophines, elle ­même responsable de la cyclicité ovarienne. Quant au SOPK, sa physiopathologie est complexe et non complètement élucidée : il est admis qu’il résulte d’anomalies du fonctionnement ovarien avec un trouble de la croissance terminale et de la sélection­dominance du follicule, sous la dépendance de facteurs intriqués tels que l’hyperandrogénie, l’insulinorésistance, les facteurs génétiques, environnementaux et métaboliques (figure 2).

Figure 2. SOPK : physiopathologie.

 

Dans le SOPK, il existe classiquement une sécrétion de LH augmentée et acyclique en raison d’une absence de régulation négative hypothalamique par la progestérone. Il a été suggéré que l’hyperestrogénie secondaire au SOPK pourrait favoriser la sécrétionantéhypophysaire de prolactine, créant une « hyperprolactinémie fonctionnelle », mais les rares études ne confortent pas cette hypothèse(1). De même, il n’existe pas d’argument solide pour évoquer une anomalie commune centrale responsable à la fois d’une hyperprolactinémie et d’une hypersécrétion apulsatile de LH retrouvée dans le SOPK. L’association des deux paraît donc plutôt fortuite.

Problèmes diagnostiques posés par l’association entre hyperprolactinémie et SOPK

Le SOPK est défini après exclusion d’une hyperprolactinémie. Il faut donc, dans un premier temps, confirmer – ou infirmer – cette hyperprolactinémie et en chercher l’étiologie.

• Tout d’abord, il est recommandé de contrôler le dosage au repos (à n’importe quel moment du cycle et de la journée). En cas d’hyperprolactinémie, il faut éliminer en premier une macroprolactinémie ou big­big­prolactine, fréquente, diversement détectée par les immunodosages disponibles en ville (retrouvée dans 20 et 40 % des hyperprolactinémies selon les études)(3). Il s’agit d’un complexe PRL­IgG qui augmente la demi­ vie de la PRL, et par conséquent sa concentration. Cette macroprolactinémie peut être recherchée par précipitation sur polyéthylène glycol (PEG) puis dosage de la PRL dans le surnageant par centrifugation. Le diagnostic de macroprolactinémie est posé si la PRL dans le surnageant est < 40 % du taux de PRL total. Cette technique est plus simple à réaliser et donne des résultats proches de la technique de référence : la chromatographie de filtration sur gel Sephadex®. L’étude d’Escobar (4) a retrouvé, par exemple, 8 hyperprolactinémies chez 109 patientes avec hyperandrogénie, dont 4 correspondaient à une macroprolactinémie. L’existence de troubles du cycle, qui peuvent être liés à plusieurs pathologies telles que le SOPK, le bloc en 21 hydroxylase, un hypogonadisme, etc., ne dispense pas de chercher une macroprolactinémie (5).

• En cas d’hyperprolactinémie vraie confirmée, après avoir éliminé les causes classiques telles que la grossesse ou la prise médicamenteuse de psychotropes, il faudra réaliser une IRM hypophysaire afin de rechercher une pathologie tumorale, même en présence d’un tableau de SOPK sous-jacent. L’étude de Fhilo en 2007(6) a retrouvé, parmi 82 patientes SOPK, 13 hyperprolactinémies (16 %) (moy. : 104 pg/ml), parmi lesquelles 9 adénomes, 2 hyperprolactinémies sous estroprogestatif, 1 macroprolactinémie. Les 69 autres patientes SOPK avaient une PRL strictement normale (12,1 ± 5 pg/ml). L’auteur a donc conclu son article en soulignant la nécessité de rechercher une étiologie à l’hyperprolactinémie avant de la rapporter au SOPK.

• Une hyperprolactinémie vraie peut masquer les signes cliniques d’un SOPK par inhibition de l’axe gonadotrope. En effet, un SOPK peut se révéler après normalisation de la prolactine par un agoniste dopaminergique : cliniquement, on aura une persistance de la spanioménorrhée ; biologiquement, on pourra observer une augmentation des androgènes et de la LH consécutive à la levée d’inhibition de l’axe gonadotrope. Une AMH élevée – peu dépendante de l’axe gonadotrope – peut évoquer d’emblée un SOPK sous-­jacent.

• À l’inverse, en présence d’une anovulation et d’une hyperprolactinémie, les arguments pour rapporter l’anovulation à l’hyperprolactinémie sont : un taux d’estradiol bas, des androgènes bas, une AMH non augmentée, un compte de follicules antraux (CFA) non élevé et, surtout, une normalisation des cycles sous agoniste dopaminergique. Les outils tels que le dosage d’AMH, reflet du capital folliculaire, et l’échographie pelvienne avec CFA peuvent donc, dans certains cas, affiner le diagnostic.

Références

1.Robin G et al.Gynecol Obstet Fertil; 39 : 141­5.

2.Bracero N, Zacur HA. Obstet Gynecol Clin North Am2001 ; 28 : 77­84.
3. Gibney J et al. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 : 3927­32.
4. Escobar­Morreale HF. Fertil Steril 2004 ; 82 : 1697­9.
5. Gibney J et al. Clin Endocrinol (Oxf)2005 ; 62 : 633­43. 6. Filho RB et al. Gynecol Endocrinol 2007 ; 23 : 267­72.

http://www.jim.fr/medecin/fmc/mise_au_point/21_gyneco/e-docs/sopk_et_hyperprolactinemie_coincidence_ou_lien_physiopathologique_145828/document_mise_point.phtml

Copyright © Len medical, Gynécologie pratique, décembre 2013