Les paradoxes de l’obésité n’ont pas livré tous leurs secrets

Commentaire. Les paradoxes de l‘obésité, ou la remise en cause des idées reçues. L’obésité qui peut favoriser le diabète par exemple ne favorise pas les maladies cardiovasculaires contrairement à ce que l’on a pensé si longtemps. Plus encore, elle protégerait. Elle a donc une intention positive, en clair, vous n’êtes pas gros pour rien et ainsi vous vous protégez de pire.

La maigreur (pas forcement anorexique), considérée comme un critère de beauté et une vertu diététique, est un facteur de risque cardiovasculaire. Le monde à l’envers.

Encore une chose à méditer cette semaine.

 

L’ARTICLE :

Les médecins recommandent habituellement aux personnes obèses de perdre du poids, notamment pour éviter de souffrir d’une maladie cardiovasculaire. S’il est bien établi que la perte pondérale réduit le risque de diabète et diminue la pression artérielle, il n’est pas démontré qu’elle protège des accidents cardiovasculaires, en particulier chez les personnes qui sont à haut risque d’en souffrir. Des travaux ont même déjà montré l’existence d’un paradoxe de l’obésité notamment dans le contexte de l’insuffisance cardiaque : le surpoids et l’obésité apparaissent comme protecteurs et sont associés à une moindre mortalité.

Une analyse du registre REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health trial) avait pour but d’examiner ce paradoxe dans une population de patients en prévention secondaire ou en prévention primaire mais à très haut risque cardiovasculaire (présence d’au moins 3 facteurs de risque majeurs et/ou d’une maladie athéromateuse infraclinique). Les sujets inclus dans cette analyse (n=54 285) ont été recrutés dans 44 pays. Ils étaient suivis jusqu’à 4 ans.

L’obésité est un marqueur de protection et la maigreur est de mauvais pronostic

Une relation en J inversée décrit au mieux la relation entre l’indice de masse corporelle (IMC) et le risque de décéder ou de souffrir d’un événement cardiovasculaire : cette relation est particulièrement marquée chez les sujets en prévention secondaire (ceux qui ont déjà un antécédent de problème coronarien, d’accident vasculaire cérébral ou d’artérite des membres inférieurs). Ainsi, par rapport aux sujets de poids normal, le risque de décès est multiplié par deux en cas de maigreur ; il est réduit de 22 %, 28 % et 37 % respectivement chez les personnes en surpoids, en obésité modérée et en obésité sévère. Seuls les patients les plus obèses (grade III, IMC≥35) ne sont pas protégés mais leur risque n’est pas différent de ceux qui ont un IMC normal. L’incidence des événements cardiovasculaires et des décès cardiovasculaire suit une courbe similaire à celle des décès de toute cause. Pour limiter les biais statistiques, les auteurs ont bien évidemment analysé les résultats par un modèle multivarié tenant compte des principaux facteurs de confusion (notamment l’âge, le sexe, le tabagisme, l’origine géographique).

Le patient obèse est « mieux traité » mais cela n’explique pas pourquoi il est « mieux protégé »
Dans REACH, les patients obèses sont mieux traités que ceux qui ont un poids normal. Ils reçoivent, plus souvent que les autres, les traitements recommandés dans la prévention cardiovasculaire. Cela pourrait donc expliquer un risque diminué d’événements cardiovasculaires chez ces personnes qui sont mieux protégés grâce aux médicaments. Mais l’analyse du sous-groupe des sujets recevant un traitement médicamenteux optimal ne modifie pas les résultats : le paradoxe de l’obésité persiste dans ce sous-groupe ! Cela écarte donc « l’hypothèse des obèses mieux traités et donc mieux protégés ».

Distinguer bonne et mauvaise graisse, telle est la question

Chez des personnes qui sont à haut risque cardiovasculaire, l’IMC n’est donc pas un bon indicateur pour prédire le pronostic vital. Parmi les patients obèses, certains ont manifestement un excès de graisse corporelle qui n’est pas délétère pour la santé de leurs artères.  Il convient donc d’analyser plus en profondeur la signification de l’IMC chez chacun de nos patients : un IMC normal ne doit pas faussement rassurer. Inversement, un excès pondéral même important ne suffit pas à considérer une personne comme particulièrement exposée à l’infarctus ou à l’AVC. Il serait utile de pouvoir distinguer chez une personne donnée, quel que soit son IMC, la “bonne” de la “mauvaise” graisse corporelle. On peut espérer que de prochaines recherches permettront d’y parvenir.

Dr Boris Hansel

Article rédigé dans le cadre de la rubrique nutrition, soutenue par Lesieur. Le choix des sujets et la ligne éditoriale sont sous l’entière responsabilité du JIM.

Référence

Hansel B et coll.: Cardiovascular risk in relation to body mass index and use of evidence-based preventive medications in patients with or at risk of atherothrombosis.Eur Heart J. 2015 publication avancée en ligne le 4 août (pii: ehv347).

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Article paru dans la Lettre Médecine du Sens n° 81