L’énigme de la semaine : Botte secrète (solution)

Commentaire.

Encore un lien psychiatrie Somatique.

Une histoire certes un peu technique, publiée dans une revue médicale pour les médecins, mais qui est riche d’enseignement. Une attaque de panique daspect totalement psychiatrique peut être en fait une pathologie très organique, une phlébite. De même quune pathologie organique peut cacher des pathologies psychiatriques.

Nous retiendrons aussi lintrication et le lien. Lien psychique organique que je considère comme systématique et constant. Lintrication dans le sens où chaque aspect psychique et organique ont leur lien dans l’autre part.

Si on imaginait que en fait cela se passe toujours comme ça. Ça changerait la vie.

Enfin pensons bien que le coeur psychique , pensé ou organique est à lorigine de beaucoup de pensée et de pathologie au delà de la cardiologie pure.

L’ARTICLE : 

Le psychiatre des urgences psychiatrique de l’hôpital de Mainz était donc sollicité par une patiente de 48 ans demandant la modification de son traitement anxiolytique, prescrit pour des attaques de panique et jugé inefficace.

Si le tableau clinique était bien évocateur d’attaques de panique avec comme facteurs déclenchants un changement récent dans la vie professionnelle et la maladie grave d’un proche, l’attention du praticien a été attirée par la concordance temporelle entre le début des symptômes, 5 semaines auparavant, et une fracture de la cheville ayant nécessité la pose d’une botte plâtrée. De plus, bien qu’une thromboprophylaxie par énoxaparine soit assurée depuis, notre psychiatre, qui n’a rien oublié de la médecine somatique, a relevé que le dernier épisode de panique a été précédé d’une sensation de dyspnée.

Il a donc fait transférer la patiente aux urgences médicales de l’hôpital pour suspicion d’embolie pulmonaire. Là, le bilan a mis en évidence une tachycardie sinusale à 105 battements par minutes à l’ECG, une élévation des D-dimer à 4,5 microg/mL et une troponine I positive. Un angioscanner confirme facilement la suspicion en retrouvant des emboles bilatéraux (voir cliché). Une échocardiographie permet de mettre en évidence une dysfonction ventriculaire droite (mouvement paradoxal du septum inter-ventriculaire) tandis qu’une échographie veineuse des membres inférieurs visualise une thrombose veineuse profonde remontant jusqu’à la poplitée droite. Outre l’immobilisation du membre inférieur droit par le plâtre, le bilan étiologique complet retrouvera une mutation à l’état hétérozygote du facteur V Leiden pouvant avoir contribué à la thrombose veineuse et à l’embolie pulmonaire.

Une prescription de rivaroxaban est immédiatement instituée. Tous les symptômes psychiatriques s’amendent et le traitement anxiolytique est diminué puis arrêté. La patiente peut quitter l’hôpital au 6ème jour avec un traitement par rivaroxaban prévu pour un an. Les examens échographiques de contrôle, cardiaques et veineux, confirment au 6ème et au 7ème mois la disparition des signes de dysfonction ventriculaire droite et la recanalisation du réseau veineux du membre inférieur droit.

Une observation exemplaire qui nous rappelle, s’il en était besoin, que si une symptomatologie en apparence somatique comme celle qui se développe lors de certaines attaques de paniques peut masquer une pathologie psychiatrique, l’inverse est parfois vrai. Et qu’en matière de diagnostic la première impression n’est pas toujours la bonne et qu’enfin le doute cartésien devant nous guider à chaque étape de notre démarche.

Sans oublier qu’une thromboprophylaxie, même bien conduite, ne permet pas d’éviter toutes les thromboses profondes.

Dr Céline Dupin

Références

Schlicht K et coll.: A 48-year-old woman with panic attacks. Lancet 2014; 384: 280.

 

http://www.jim.fr/medecin/actualites/medicale/e-docs/l_enigme_de_la_semaine_botte_secrete_solution__147360/document_actu_med.phtml