Des dangers de la protocolisation en médecine

Commentaire.

Jean Yves Bilien sort ces jours ci un film sur le travail de Nicole Delépine.

A vos commandes et à vos diffusions !

https://www.youtube.com/watch?v=rgGGudfsZLA

 L’ARTICLE : 

Paris, le samedi 24 mai 2014 – La fermeture annoncée du service d’oncologie pédiatrique de l’hôpital Raymond Poincaré défraie la chronique depuis plusieurs semaines. Beaucoup de familles des enfants traités ou ayant été soignés dans cette unité sont en effet opposées à cette décision. Interpellée à ce sujet, l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) défend cependant son choix en soulignant que « la manière dont sont pris en charge les patients (…) fait l’objet de controverses depuis plusieurs années ». Dans un communiqué publié début mai, elle déplore entre autres une prise en charge « différente des traitements habituellement utilisés par les équipes françaises et européennes ». Or ce refus des protocoles établis est totalement assumé par le docteur Nicole Delépine, responsable de ce service. Sans revenir sur la situation particulière de cette unité et sur les actions judiciaires qui ont pu être initiées par une association de patients et au-delà de l’ensemble des controverses passées, le praticien revient pour nous, sans aucune concession, sur sa vision personnelle des dangers de la protocolisation. Une argumentation non manichéenne mais toujours intransigeante dont certains partageront sans doute plusieurs points saillants, même si d’autres regretteront que ses conclusions générales sur l’organisation de notre système de soins et de notre société diminuent la force de sa démonstration sur les risques de la protocolisation à l’excès.  

De fait l’ensemble de la démonstration n’appartient qu’à Nicole Delépine.

Par le docteur Nicole Delépine *

Le serment d’Hippocrate nous enjoint à donner à nos patients les meilleurs soins en fonction des données actuelles de la science et de les adapter à chaque être humain. Quelle est la signification profonde de notre engagement ?
Le malade attend que nous le considérions comme l’homme unique qu’il est avec son passé, son histoire trans-générationelle, ses antécédents familiaux médicaux et personnels, son abord de la vie, son entourage, son métier, ses envies pour l’avenir… Chaque médecin a forcément réfléchi à cet aspect complexe mais si riche de son exercice qui fait de chaque rencontre avec un patient un moment unique.
La complexification des informations disponibles pour des affections simples autrefois diagnostiquées par un examen clinique soigneux et plus encore pour des maladies lourdes a conduit les facultés à synthétiser la littérature médicale pour guider le médecin tant dans sa démarche diagnostique que thérapeutique. C’est la justification de « l’evidence base medicine » (EBM). Initiée d’abord sous Hitler, elle a été ensuite développée au Canada à partir des années 60 pour étendre son emprise sur le monde entier depuis 1980.

Qui sait encore diagnostiquer un foyer pulmonaire avec un simple stéthoscope ?

Parallèlement, le développement rapide de la biomédecine a entrainé le déclin de l’examen clinique dans sa pratique, sa connaissance et le respect qu’on lui portait. Qui sait encore avec son stéthoscope diagnostiquer un petit foyer pulmonaire ? La synthèse des publications significatives à travers des méta-analyses fut une avancée réelle permettant de gagner du temps dans la connaissance et sa mise à jour. Importée en France sous le nom trompeur de « médecine des preuves », elle revêt de nombreux écueils. Son nom déjà, qui repose sur une traduction improbable induit trop de médecins, juristes, décideurs et citoyens en erreur.

L’EBM, outil utile, ne doit pas devenir un moyen de contrôle

L’EBM est une méthode de synthèse de la littérature avec les limites qu’elle s’est données sans en mesurer les biais. Le choix de ne retenir comme haut niveau de preuves que les essais randomisés écarte d’excellentes études pilotes informatives qui pourraient modifier utilement les conclusions pour les patients. L’utilisation quasi exclusive des essais randomisés publiés comme base de données significative accorde trop de poids aux essais sponsorisés par les laboratoires pharmaceutiques et ignore les essais volontairement non publiés conduisant à des biais majeurs liés aux multiples conflits d’intérêt qui faussent souvent les conclusions et décrédibilisent les résultats.

Mais l’EBM comme l’informatique et les logiciels n’est qu’un moyen et les risques pour nos patients viennent de l’usage que les autorités sanitaires en ont fait. Les références médicales initialement utiles devinrent contreproductives quand elles furent déclarées opposables c’est-à-dire que le médecin pouvait être sanctionné par la sécurité sociale s’il ne les avait pas appliquées à la lettre. Les guides de bonnes pratiques utilisés comme aide à la prescription pouvaient être bénéfiques s’ils ne remplaçaient pas la réflexion du médecin sur le cas précis de son patient. Des aides disponibles promptement grâce à l’ordinateur comme autrefois les bibliothèques permettaient de résoudre plus rapidement un problème difficile.

Mais progressivement avec l’hégémonie du capitalisme financier et l’intrusion du management entrepreneurial à l’hôpital, la volonté de rationaliser le remboursement des soins, de limiter les dépenses de santé remboursées par la sécurité sociale, de boucher le trou toujours plus béant de  celle-ci (alors que ce trou est créé par nos autorités qui imposent des charges indues pour satisfaire certains lobbys), les méthodes d’aide à la prescription se transformèrent dans les vingt dernières années en moyen de contrôle, d’encadrement  des prescriptions médicales puis de coercition  des médecins libéraux puis hospitaliers.

Des recommandations pas toujours bien étayées

C’est alors que les recommandations nationales élaborées discrètement par quelques groupes institutionnels, le plus souvent sous influence des lobbys pharmaceutiques, devinrent des injonctions à la prescription et les médecins qui refusèrent de les appliquer pour préserver leurs patients furent considérés comme des délinquants. Dans le même temps la propagande organisée par les rédacteurs de ces recommandations tint à faire croire qu’elles reposaient sur des « preuves » alors qu’elles ne constituent le plus souvent que le point d’accord d’experts très liés aux laboratoires pharmaceutiques (voir par exemple la thèse de L. A. Delarue et le site du Formindep et les recommandations sur l’Alzheimer ou le diabète).

Les médecins n’ont pas besoin qu’on leur dicte ce qu’ils doivent faire

Faut-il vraiment une « haute autorité de santé » pour imposer l’application des référentiels venus d’en haut si  « l’évidence » scientifique proclamée par celle-ci l’est réellement ? N’utilisait-on pas rapidement les nouvelles découvertes avant les années 2000 ? Fallait-il aux médecins des traducteurs de la littérature ? Pourquoi tant d’agences en si peu d’années (au moins 18 agences sanitaires depuis 1995 et combien d’observatoires ?) alors que notre système de santé était réputé le meilleur au monde en 1998 ?  Après dix ans d’études supérieures les médecins savent lire, écrire et penser, sont adultes et responsables  et n’ont pas besoin de tuteur à chaque prescription.

Il n’y a pas de science sans débat ni remise en cause régulière des hypothèses dominantes. La protocolisation autoritaire à laquelle on soumet la médecine montre qu’on veut clore tout débat et la transformer en croyance au bénéfice des marchands du temple. Le drame de la protocolisation de la médecine n’est pas dans l’établissement de guides de prescription, d’arbres de décision, etc. Le drame réside dans le fait que l’on transforme des synthèses de données en normes obligatoires réunies en petit livre rouge de Mao (ou en Bible ou Coran comme vous voulez) et que la science caricaturée devient dogme, que l’HAS et que les ARS  agissent comme les clones de l’inquisition par laquelle les médecins peuvent être condamnés (licenciés sans faute professionnelle reconnue ni même déclarée) sans avoir été entendu par leurs accusateurs, ni leurs pairs, ni le juge et sans avocat et que les ayatollahs de l’EBM envoient au bûcher ceux qui osent élever la voix.

Non à la protocolisation autoritaire

Sous prétexte de « protocoles » standardisés, on traite de plus en plus tout le monde de la même façon et on passe facilement du « protocole » standard à l’expérimentation thérapeutique pour tous. Il n’est pas inéluctable de transformer une méthode utile en machine à détruire la pensée et la réflexion auprès de chaque patient, ni de transformer le médecin en officier de santé chargé d’appliquer les mêmes recettes pour tous. Ce n’est pas inéluctable, mais c’est ce qui est en train de se passer en mettant les docteurs au pas et les obligeant à se taire pendant qu’on détruit le système de santé français reposant sur la solidarité nationale depuis 1945 pour l’offrir aux assurances privées. Destruction en voie d’achèvement dans le silence médiatique comme la généralisation des complémentaires santé privées dans l’année le prouve (alors qu’une complémentaire santé gérée par la sécurité sociale serait 30 à 40 % moins chère). Et pour les naïfs la meilleure preuve est que les sur-complémentaires santé pointent leur nez …

La protocolisation autoritaire de la médecine qui rompt avec Hippocrate  n’est pas dans l’intérêt des patients ni de la médecine qu’elle a déshumanisée en transformant le malade en objet, les soignants en robots (d’où les burn out et les suicides multiples). Elle est l’arme de destruction massive de l’acte intellectuel médical scientifique, humaniste et soignant adapté à chaque individu, dans le but de transformer les structures de soin au bénéfice exclusif de la finance (comme France Telecom)…

On connait le résultat…

* chef de l’unité fonctionnelle oncologie pédiatrique, hôpital Raymond-Poincaré

Les intertitres sont de la rédaction.

Références

* chef de l’unité fonctionnelle oncologie pédiatrique, hôpital Raymond-Poincaré

Les intertitres sont de la rédaction

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