Cancer de la prostate: traiter ou ne pas traiter, telle est (toujours) la question

Commentaire. Cet article du très sérieux JIM nous dit qu’opérer ou pas est un dilemme qui vaut la peine d’être posé. L’espérance de vie est sensiblement la même, sauf que sans opération vous vivrez mieux et avec une sexualité conservée… Alors le jeu de dépistage n’en vaut pas la chandelle, pas plus que l’intervention.

 

L’ARTICLE :

Vingt-deux. C’est le nombre de pages qui seront consacrées aux résultats à long terme de l’étude ProtecT, à travers deux articles et un éditorial, dans un prochain numéro du New England Journal of Medicine.

ProtecT (pour Prostate Testing for Cancer and Treatment), conçue à la fin des années 90 et débutée en 1999 au Royaume-Uni s’était donnée pour objectif de déterminer quelle était la meilleure stratégie thérapeutique face à un patient chez qui un cancer de la prostate localisé avait été diagnostiqué. Comme pour l’étude PIVOT conduite aux Etats-Unis et pour l’étude scandinave SPCG-4, il s’agissait de clore la controverse sur le traitement optimum du cancer de la prostate localisé et notamment de départager les partisans de la prostatectomie radicale, de la radiothérapie et de la surveillance active.

Pas d’avantages significatifs en termes de survie d’un traitement à visée curative d’emblée

Le premier des deux articles originaux publiés en ligne sur le site du New England Journal of Medicine est consacré à l’efficacité clinique des 3 stratégies thérapeutiques testées dans ProtecT (après une durée médiane de suivi de 10 ans) (1).

En résumé, 1 643 hommes âgés de 50 à 69 ans (médiane 62 ans) chez qui un cancer de la prostate (KP) localisé avait été diagnostiqué dans le cadre d’un programme de dépistage (PSA médian 4,6 ng/mL) ont accepté d’être randomisés entre 3 types de prise en charge : surveillance active (SA), prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie à visée curative avec déprivation androgénique durant 3 à 6 mois (RX).

Le critère de jugement principal de l’étude était la mortalité par KP au terme du suivi.

Sur ce critère dur, la différence entre les 3 groupes s’est avérée non significative. La mortalité directement liée au KP a en effet été très limitée quel que soit le traitement auquel étaient assignés les patients avec 1,5 décès pour 1 000 personnes années (n = 17) dans le groupe SA, 0,9/1 000 personnes années dans le groupe PR (n = 5) et 0,7/1 000 personnes années dans le groupe RX (n = 4) (p = 0,48). Sur le critère principal il n’existe donc, malgré un suivi prolongé, qu’une tendance à une amélioration de la mortalité spécifique avec les traitements à visée curative.

Si l’on s’intéresse aux critères secondaires de jugement les résultats sont différents pour 2 critères sur trois.

Pour la mortalité toute cause confondue les différences entre les 3 groupes ne sont également pas statistiquement significatives avec 59 décès avec la SA et 55 avec la PR ou la RX (p = 0,87).

Mais moins de métastases avec les traitements à visée curative

En revanche pour l’apparition de métastases et pour la progression locale de la maladie, les patients assignés à un traitement à visée curative ont eu une meilleure évolution. Ainsi 33 hommes du groupe SA contre 13 dans le groupe chirurgie et 16 dans le groupe RX ont présenté des métastases au cours du suivi (p = 0,004) et 112 hommes du groupe SA contre 46 du groupe PR et 46 du groupe RX ont vu leur maladie progresser localement (p < 0,001).

Pour bien analyser les résultats de ProtecT, il faut souligner que les stratégies thérapeutiques ont été comparées en intention de traiter. Il faut donc savoir que 15 % des sujets assignés à un traitement curatif ne l’ont pas en fait reçu. Et que 55 % des patients assignés à une surveillance active ont finalement été opérés ou soumis à une radiothérapie soit parce que la surveillance a montré une augmentation du taux de PSA de plus de 50 % en un an soit en raison d’une décision du malade.

Au total, tout se passe donc comme si au terme de 10 ans, une stratégie à visée curative d’emblée, n’avait pas d’avantage significatif sur la survie globale ou spécifique mais limitait le risque de progression locale ou systémique du cancer (de façon insuffisante pour se traduire en terme de mortalité avec cette durée de suivi et ce nombre de patients).

Dysfonction érectile et incontinence au menu des groupes chirurgie ou radiothérapie

Le deuxième article consacré à ProtecT s’est intéressé à la qualité de vie des patients des 3 groupes avec 6 ans de recul. Celle-ci a été évaluée par des questionnaires validés (et répétés tout au long du suivi) portant sur les fonctions urinaires, sexuelles, intestinales et la qualité de vie globale (2).

Au plan urinaire et sexuel, comme dans les autres essais randomisés sur ce thème, c’est dans le groupe PR que l’on constate les plus mauvais résultats à court, moyen et long terme.

Ainsi on dénombre dans le groupe PR 46 % d’utilisateurs de protection contre les fuites urinaires à 6 mois et 17 % à 6 ans, contre respectivement 4 et 8 % dans le groupe surveillance active et 5 et 4 % dans le groupe RX.

De même seuls 12 % des hommes du groupe PR avaient au 6e mois des érections permettant une pénétration contre 52 % dans le groupe SA et 22 % dans le groupe RX. Il est à noter que la fonction sexuelle s’est améliorée légèrement avec le temps chez certains patients des groupes PR et RX et qu’elle s’est au contraire progressivement dégradée dans le groupe SA.

Comme pour l’étude d’efficacité, pour bien interpréter ce dernier résultat sur la fonction érectile avec la surveillance active il faut se  rappeler que de très nombreux patients assignés à cette stratégie ont finalement, pour des raisons diverses, reçu un traitement à visée curative ce qui peut être responsable pour partie de la dégradation de la fonction sexuelle observée au delà de l’avancée en âge. De plus, il faut tenir compte dans l’interprétation de ces résultats sur la fonction sexuelle de ce que, naturellement, les patients pouvaient recevoir des traitements (en particulier pharmacologiques) pour leurs troubles de l’érection.

En ce qui concerne les troubles intestinaux, des perturbations n’ont été observées que dans le groupe RX tout particulièrement au 6e mois.

Un choix impossible… mais incontournable

Peut-on à l’issue de cette étude exceptionnelle par sa durée conclure définitivement sur le meilleur traitement à proposer dans cette situation très fréquente ?

Pour les auteurs, seul un suivi prolongé permettra de faire la balance entre l’avantage en termes de progression de la maladie (et donc peut-être de mortalité) conféré par les traitements à visée curative et les complications urinaires, sexuelles et intestinales de ces traitements radicaux. Mais il n’est pas certain que la prolongation du suivi, qui se traduira nécessairement par une augmentation de la mortalité toute cause chez ces sujets de 72 ans d’âge médian aboutisse à une diminution significative de la mortalité spécifique qui était, rappelons le, le critère principal de jugement de l’étude.

En attendant ces éventuels nouveaux résultats, les cliniciens doivent s’appuyer sur les données actuelles de cette étude et sur celles, divergentes, des essais PIVOT et SPCG-4. Le choix  définitif doit être bien sûr celui du patient. Mais d’un patient informé le plus objectivement qu’il est possible des avantages potentiels des traitements radicaux (en termes de morbidité) et des conséquences négatives probables sur la sexualité et la fonction urinaire de ces options thérapeutiques. Cependant les patients sont-ils tous armés intellectuellement et affectivement pour un tel choix entre un bénéfice évolutif statistique à long terme et une perturbation immédiate et quasi certaine de leur qualité de vie ? Et souhaitent-ils tous réellement s’impliquer dans cette mise en balance dramatique pour laquelle leur espérance de vie à dix ans doit être évaluée pour permettre une décision éclairée ? (3).

Enfin, malgré les réunions de concertation pluridisciplinaires,  les médecins peuvent-ils réellement s’abstraire de leur opinion forgée par leurs études et leur expérience professionnelle et de l’identification inévitable au malade qu’ils ont devant eux lors de la présentation “objective” des différentes options ?

A moyen terme, il est possible que la mise au point de marqueurs pronostiques fiables au stade de cancer localisé puisse permettre de résoudre cette question lancinante.

Dr Anastasia Roublev 

Références

1) Hamdy FC et coll.: 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med., 2016; publication avancée en ligne le 14 septembre (DOI: 10.1056/NEJMoa1606220)

2) Donovan JL et coll.: Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med., 2016; publication avancée en ligne le 14 septembre (DOI: 10.1056/NEJMoa1606221).

3) D’Amico A et coll.: Treatment or monitoring for early prostate cancer. N Engl J Med., 2016; publication avancée en ligne le 14 septembre (DOI:10.1056/NEJMe1610395).

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Article paru dans la Lettre Médecine du Sens n° 133